Position des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa)

Viele Pflegeeinrichtungen befinden sich in einer schwierigen wirtschaftlichen Lage und es mehren sich Berichte über Insolvenzen und Betriebsschließungen. Dabei sind alle betroffen: vollstationäre, teilstationäre und ambulante, große und kleine Einrichtungen, private und freigemeinnützige Träger, Stadt und Land. Es sind längst keine Einzelfälle mehr.

Norbert Grote, bpa-Hauptgeschäftsführer

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Hintergrund zum Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa)

Der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa) bildet mit mehr als 13.000 aktiven Mitgliedseinrichtungen die größte Interessenvertretung privater Anbieter sozialer Dienstleistungen in Deutschland. Einrichtungen der ambulanten und (teil-)stationären Pflege, der Behindertenhilfe sowie der Kinder- und Jugendhilfe in privater Trägerschaft sind systemrelevanter Teil der Daseinsvorsorge. Als gutes Beispiel für Public-private-Partnership tragen die Mitglieder des bpa die Verantwortung für rund 395.000 Arbeitsplätze und circa 29.000 Ausbildungsplätze. Die Investitionen in die soziale Infrastruktur liegen bei etwa 31 Milliarden Euro.

Das hier vorgestellte Positionspapier wurde IMMAC mit freundlicher Genehmigung von bpa zur Veröffentlichung auf dieser Website zur Verfügung gestellt. Es erschien erstmalig in Ausgabe 2-2023 der bpa-Verbandszeitschrift.

68 Prozent der bpa-Mitgliedseinrichtungen haben in einer Befragung (an der über 2.500 Einrichtungen teilgenommen haben) mitgeteilt, dass sie Sorgen um ihre wirtschaftliche Existenz in naher Zukunft haben. Mehr als 77 Prozent haben bereits signifikante negative Veränderungen ihres Betriebsergebnisses festgestellt. Andere Studien, vom BfS-Trendbarometer bis zu Umfragen gemeinnütziger Verbände, weisen in die gleiche Richtung und warnen vor erheblichen Versorgungsengpässen, weil viele Pflegeeinrichtungen bereits ihre Kapazitäten reduzieren.

Die Gründe für die wirtschaftliche Lage in Pflegeeinrichtungen sind fast immer gleich: Die Kombination aus extremen personellen Engpässen und damit einhergehenden Erlöseinbrüchen, Pandemiefolgen, nicht bzw. nur unzureichend refinanzierter Mehrkosten aus der Tariftreueregelung, einer fehlenden Vergütung des Unternehmerrisikos, steigenden Energie- und Lebensmittelkosten und der ohnehin bestehenden massiven Belastung der Pflegeeinrichtungen führt zu einer toxischen Mischung, die diese zunehmend in die Knie zwingt und in ihrer wirtschaftlichen Existenz gefährdet. Angebotseinschränkungen oder Betriebsaufgaben sind die Folge.

Diese Entwicklung trifft eine Branche, in der die Kapazitäten trotz eines immensen Anstiegs der Nachfrage ohnehin seit Jahren stagnieren, obwohl ein erhebliches Wachstum notwendig wäre.

Brechen nun noch Angebote weg, ist das eine beängstigende Entwicklung – vor allem für Pflegebedürftige und deren Familien. Doch das Problem ist größer und betrifft die gesamte Gesellschaft: Wenn die Pflegeeinrichtungen unter enormen Belastungen und einem extrem hohen finanziellen Druck leiden, kann die weitere demografische Entwicklung in Deutschland mit stark steigenden Zahlen an Pflegebedürftigen nicht bewältigt werden. Denn dafür sind Milliardeninvestitionen notwendig, die nur dann zu gewährleisten sind, wenn sich viele Unternehmerinnen und Unternehmer mit der Pflege identifizieren, eigenes Risiko für neue Angebote eingehen und immer neue Arbeitsplätze schaffen. Das aber tun sie nur, wenn sie Rahmenbedingungen vorfinden, in denen es sich planbar und nachhaltig wirtschaften lässt. Wenn dies zunehmend nicht mehr gelingt und sich eine Unterversorgung in der Langzeitpflege verstetigt, hat dies ebenfalls unmittelbare Auswirkungen auf unsere Volkswirtschaft und die Wohlstandssicherung in unserer Gesellschaft. Wer für die Pflege seiner Angehörigen nicht auf professionelle Unterstützung zurückgreifen kann, ist nicht in der Lage, mit seiner Arbeitskraft zur Wertschöpfung beizutragen. Ein Angebotsmangel in der Pflege verschärft somit den Fachkräftemangel in allen anderen Wirtschaftsbranchen.

Soweit die Problembeschreibung. Die notwendigen Lösungen liegen auf der Hand:

 

Realistische Auslastungsquoten kalkulieren

Die kalkulatorischen Auslastungsquoten in den Ländern für vollstationäre Pflegeeinrichtungen liegen in der Regel zwischen 96 Prozent und 98 Prozent. Nur wenn dieser Auslastungsgrad erreicht wird, erhalten die Einrichtungen die notwendigen Erlöse zur Refinanzierung ihrer Kosten. Die reale Auslastung liegt jedoch überwiegend deutlich niedriger. Die aktuellste Pflegestatistik beziffert den Auslastungsgrad auf knapp 88 Prozent. In Bayern, dem Bundesland mit den aktuellsten Zahlen, ist die tatsächliche Auslastung seit 2017 um fünf Prozentpunkte auf nunmehr 87,7 Prozent gesunken; Tendenz weiter fallend. Die Folgen sind erhebliche Mindererlöse, die zu keiner Kostendeckung mehr führen.

Diese niedrigere Auslastung liegt nicht an fehlender Nachfrage, sondern an nicht genügend Pflegekräften, um alle vorhandenen Plätze belegen zu können. Die gewünschte und gesetzlich vorgegebene Mehrpersonalisierung (Personalbemessungsverfahren nach § 113c SGB XI), bei der mehr Pflegekräfte zur Versorgung der Pflegebedürftigen zum Einsatz kommen sollen, wird dieses Problem noch erheblich verschärfen. Immer mehr Plätze in vollstationären Pflegeeinrichtungen können so nicht länger belegt werden.

Dies gilt auch für die Tagespflegen, wo der angesetzte Auslastungsgrad von in der Regel 85 bis 95 Prozent ebenfalls kaum noch erreichbar ist. Tagespflegegäste reduzieren zunehmend ihre Besuche aufgrund der erheblichen Preissteigerungen.

Die bereits vorhandenen und zunehmend steigenden Auslastungsrisiken müssen also kalkulatorisch endlich an die realen Belegungen in den stationären Pflegeeinrichtungen angepasst werden. Auslastungsquoten von deutlich unter 90 Prozent in der vollstationären Pflege (und deutlich unter 80 Prozent in den Tagespflegen) müssen in den Pflegesatzkalkulationen zugrunde gelegt werden. Für die Tagespflegen muss zudem in allen Bundesländern die Finanzierung von Abwesenheitszeiten (z. B. bei einem Krankenhausaufenthalt) rahmenvertraglich vereinbart werden.

 

Investitionskosten in voller Höhe anerkennen

Die Investitionen in die pflegerische Infrastruktur umfassen neben dem Neubau auch die Sanierung und Modernisierung sowie die Erweiterung und Anpassung an neue Herausforderungen. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen müssen energetisch saniert werden, Maßnahmen des Hitzeschutzes und der Digitalisierung realisiert, die gesetzlichen Maßnahmen zur Krisenvorsorge beachtet und die verschärften Bauvorschriften der Landesheimgesetze umgesetzt werden. Des Weiteren führen steigende Kosten zu steigenden Mieten bzw. Pachten für die Einrichtungen, die sich nicht im Eigentum der Betreiber befinden. Ambulante Dienste müssen ebenfalls in ihre Räumlichkeiten investieren und einen oftmals großen Fuhrpark unterhalten. Die dabei entstehenden Kosten müssen endlich in voller Höhe in den Investitionskostensätzen berücksichtigt werden.

Die derzeitigen Ungerechtigkeiten bei der Kostenübernahme müssen ein Ende haben: Pflegebedürftige, die ihre Kosten selbst tragen, zahlen einen Investitionskostensatz, der all diese Anforderungen berücksichtigt. Bei denjenigen, die Hilfe zur Pflege beziehen, erkennt der Sozialhilfeträger aber in aller Regel nur einen erheblich niedrigeren Wert an. Die Unterschiede liegen zwischen 12 und 27 Prozent und differieren je nach Bundesland sehr stark. Je hö- her der Anteil der Sozialhilfeempfänger, umso gravierender sind die Finanzierungsprobleme für die Pflegeeinrichtungen. Mit der Verschärfung der gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen und der teils sehr restriktiven Verhandlungspolitik vieler Kostenträger lassen sich die dabei entstehenden Finanzierungsausfälle in den Pflegeeinrichtungen nicht länger kompensieren.

Die Sozialhilfeträger müssen also endlich die Investitionskosten in voller Höhe anerkennen. Es ist nicht länger hinnehmbar, dass Pflegeeinrichtungen bewusst unterfinanziert werden, um Kosten zu sparen. Berechnungsparameter wie z. B. die Angemessenheitsobergrenze (Baukosten) von mindestens 160.000 Euro pro Platz, ein Abschreibungssatz von mindestens 3,3 Prozent, eine Eigenkapitalverzinsung und Risikozuschlag von mindestens fünf Prozent und je nach Entwicklung des allgemeinen Zinsniveaus auch deutlich mehr, angemessene Instandhaltungspauschalen sowie die vollständige Refinanzierung von mietvertraglich geschuldeten Indexsteigerungen sind in den entsprechenden Investitionskostenvereinbarungen mit den Sozialhilfeträgern zugrunde zu legen.

 

Betriebliche Risiken und unternehmerisches Wagnis angemessen berücksichtigen

Alle Pflegeeinrichtungen, egal ob privat oder freigemeinnützig, brauchen als Existenzgrundlage eine verlässliche wirtschaftliche Perspektive. Im Betrieb der Einrichtungen entstehen vielfältige Risiken und Wagnisse. Diese umfassen beispielsweise Fluktuationen bei Pflegebedürftigen und Personal, Arbeitsgerichtsprozesse, unerwartete Preissteigerungen oder außergewöhnliche Ereignisse und nicht selten auch veränderte Gesetzgebung, die zu Kostenanstiegen führen.

Die Erfahrungen aus der Verhandlungspraxis belegen, dass die bisherige gesetzliche Regelung zur Vereinbarung entsprechender Zuschläge nicht tragfähig ist. Während schon im Jahr 2018, also zu Niedrigzinszeiten, eine Studie des IEGUS-Instituts die notwendigen Zuschläge mit etwa fünf Prozent bezüglich des betrieblichen Unternehmerrisikos und mit fünf Prozent für das allgemeine unternehmerische Wagnis beziffert hat, werden von den Kostenträgern in den Pflegesatzverhandlungen bestenfalls ein bis drei Prozent für beide Positionen in Summe gewährt. Für einen Pflegedienst mit einem Umsatz von oft unter 400.000 Euro bedeutet dies einen Wagnis- und Gewinnzuschlag von 8.000 Euro im Jahr. Ein vollstationärer Einrichtungsträger mit einem Umsatz von einer Million Euro dürfte auf 15.000 bis 30.000 Euro hoffen, wenn im ganzen Jahr absolut kein unvorhersehbares Risiko eintritt. Das ist unrealistisch und bietet keinen Anreiz für notwendige Investitionen in die Pflege.

Es braucht eine neue gesetzliche Grundlage zur Vereinbarung von angemessenen Zuschlägen für die betrieblichen Risiken und das unternehmerische Wagnis der Pflegeeinrichtungen.

 

Flexiblere, schnellere und unbürokratischere Verhandlungen sicherstellen

Pflegesatzverhandlungen in der Pflege werden prospektiv geführt. Die Pflegeeinrichtung muss vorab genau bestimmen können, wie sich sämtliche Kosten entwickeln, welche Herausforderungen entstehen können und wie neue gesetzgeberische Maßnahmen umgesetzt werden müssen. Mit der Tariftreueregelung wurden die Anforderungen an die Verhandlungen weiter verschärft. Pflegeeinrichtungen sind nicht länger frei in der Gestaltung der Entgeltstrukturen ihrer Beschäftigten, sondern abhängig von sich (ggfs. unterjährig) ändernden Tarifen oder von einmal jährlich veröffentlichten regional üblichen Entgelten, die sie mindestens zahlen müssen. Deren Entwicklung ist jedoch nicht vorhersehbar.

Bei jeder unvorhergesehen Preis- oder Gehaltssteigerung müssen Pflegeeinrichtungen Neuverhandlungen führen und sind dabei in erheblicher Abhängigkeit von den Kostenträgern. Denn ohne deren Zustimmung dürfen die Pflegeeinrichtungen keine Preise anheben. Hier brauchen die Einrichtungen Spielräume in den Vergütungen, um unvorhersehbare Entwicklungen rechtzeitig abfedern zu können.

Aktuell müssen die Pflegeeinrichtungen hingegen beobachten, wie Kostenträger die Verhandlungen teils monatelang verzögern, jede Kostenposition anzweifeln, immer neue Unterlagen zur Plausibilisierung der Kalkulation anfordern und wiederholt nicht bereit sind, Personalkostensteigerungen entsprechend der Anforderungen der Tariftreueregelung anzuerkennen. Auch Sachkostensteigerungen und Kosten für z. B. die Anwerbungen und Anerkennung ausländischer Pflegefachkräfte werden häufig nur unzureichend oder gar nicht von Kostenträgern anerkannt.

Pflegeeinrichtungen sind gezwungen, in langwierige Schiedsstellenverfahren zu gehen, um ihre Kosten annähernd auskömmlich anerkannt zu bekommen. Einrichtungen, die keine ausreichenden Rücklagen haben, können sich die teils monatelangen Wartezeiten bis zu einem Schiedsspruch nicht leisten und sind gezwungen, zu niedrige „Preisangebote“ anzunehmen.

Kostensteigerungen im Bereich der Personal- und Sachkosten müssen deshalb vollumfänglich und mit auskömmlichen Pauschalansätzen refinanziert werden. Zur Flexibilität bei Preissteigerungen müssen dabei entsprechende wirtschaftliche Puffer berücksichtigt werden. Bewussten Verhandlungsverzögerungen und Außerkraftsetzen von Fristen seitens der Kostenträger und der daraus resultierenden Notwendigkeit des Anrufens der Schiedsstellen muss ein Ende gesetzt werden.

Auch der administrative Aufwand ist für die einzelnen Einrichtungen oft nicht mehr leistbar. Die bürokratischen Anforderungen erhöhen sich ständig, die Kosten für die Leitung und Verwaltungsaufgaben werden von den Kostenträgern jedoch nicht oder nur unzureichend übernommen.

Im ambulanten Bereich müssen Wegevergütungen in beiden Versorgungsbereichen (SGB V und SGB XI) vollumfänglich die Aufwendungen refinanzieren. Immer häufiger suchen Pflegebedürftige in ländlichen Regionen erfolglos nach einer Versorgung. Immer mehr ist die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung und Betreuung neben dem Fehlen des Personals auch aufgrund der unzureichenden Refinanzierung der Aufwendungen für Fahrtzeiten und Kraftstoffkosten gefährdet. Für längere als die durchschnittlichen Wege müssen Kostenträger umgehend Zuschläge gewähren.

Einrichtungen der Tagespflege sind hingegen verpflichtet, den Transport der Gäste hin zur Einrichtung und zur Häuslichkeit sicherzustellen. Dabei ist es in besonderem Maße wichtig, die Sicherheit der pflegebedürftigen Menschen zu gewährleisten. Dies macht es – insbesondere bei demenzkranken Pflegebedürftigen – notwendig, dass die Fahrt von einer weiteren Person begleitet wird. Die in der Praxis mit den Pflegekassen vereinbarungsfähigen Fahrtkostenpauschalen decken die tatsächlichen Kosten häufig nicht ab. Dies führt vor dem Hintergrund der aktuell steigenden Personal- und Sachkosten zu einer weiteren Verschärfung der wirtschaftlichen Situation.

Um die Pflegesatzverhandlungen erheblich zu beschleunigen und zu vereinfachen, ist gesetzlich klarzustellen, dass stets die Möglichkeit der kollektiven, schiedsstellenfähigen Verhandlung auf Landesebene besteht. Diejenigen Pflegeeinrichtungen, die keine darüber hinausgehenden Kostensteigerungen im Wege der Einzelverhandlungen abschließen, könnten damit in einem bürokratiearmen und zügig umzusetzenden Verfahren einem entsprechenden Abschluss auf Landesebene beitreten. Dies würde erhebliche Kapazitäten bei den Pflegeeinrichtungen und den Kostenträgern einsparen.

Durch steigende Personalkosten und die besondere Personalsituation sind auch im Versorgungsbereich der Wohngruppen zusätzliche Lösungen notwendig. Die Pflegebedürftigen müssen auch hier von den stark steigenden Eigenanteilen entlastet werden. Um Pflegebedürftige in Wohngruppen zu entlasten, muss auch für diese der Mechanismus, den der Gesetzgeber im vollstationären Sektor zur Absenkung der Eigenanteile für Langzeitpflegebedürftige verankert hat, Anwendung finden.

 

Belastungen fair verteilen – Kostenentwicklungen in Sachleistungsbeträgen und Entlastungen spiegeln

Die politisch gewünschten Kostenentwicklungen der letzten Jahre haben die Eigenanteile im Pflegeheim erheblich steigen lassen. Die Kosten für ambulante Leistungen haben sich ebenfalls enorm erhöht und übersteigen inzwischen längst die finanziellen Möglichkeiten vieler Pflegebedürftiger. Sie sind in den letzten fünf Jahren im Bundesschnitt um 38 Prozent gestiegen, im „Spitzenreiterland“ Thüringen sogar um 60 Prozent, während die Sachleistungsbeträge seit Jahren nahezu unverändert geblieben sind.

Der Leistungszuschlag zu den pflegebedingten Kosten im Pflegeheim hat sich zwar als sinnvolles Mittel der Entlastung erwiesen, doch genügt nicht, um den signifikanten Anstieg der Eigenanteile zu stoppen. Die Kosten der medizinischen Behandlungspflege in der stationären Versorgung und der Ausbildung von Pflegekräften belasten Pflegebedürftige erheblich, obwohl die Finanzierungsverantwortung nicht bei ihnen liegen sollte.

Der Leistungszuschlag zu den pflegebedingten Eigenanteilen nach § 43c SGB XI muss insbesondere für die Pflegebedürftigen, die weniger als 25 Monate im Pflegeheim gelebt haben, über das vom Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) festgeschriebene Niveau steigen. Die im Koalitionsvertrag vereinbarten Maßnahmen zur Übernahme der Ausbildungskosten sowie zur systemadäquaten Finanzierung der Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Einrichtungen sowie den Tagespflegen durch die Krankenversicherung müssen umgesetzt und die stationären Sachleistungsbeträge entsprechend der tatsächlichen Kostenentwicklung in der Pflege dynamisiert werden.

Ambulante Sachleistungen nach § 36 SGB XI müssen deutlich erhöht und eine regelhafte Dynamisierung etabliert werden. Die regelhafte automatische Dynamisierung muss die für die Pflege typischen, durch Gehalts- und Sachkostensteigerungen getriebenen, Kostenentwicklungen berücksichtigen. Die Entgelte für die Inanspruchnahme der Tagespflege sind in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen und haben zu erheblichen Kostenbelastungen für die Pflegebedürftigen geführt. Dazu kommen höhere Ausbildungsumlagen und Investitionskosten. Damit haben sich die für die Pflegebedürftigen finanzierbaren Leistungen erheblich reduziert. Die zum 1. Januar 2025 geplante Entlastung durch die Anhebung der Sachleistungsbudgets um 4,5 Prozent wird die, bei der derzeitigen Entwicklung in der Tariflandschaft erwartbare weitere deutliche Preissteigerung bei Weitem nicht kompensieren können und berücksichtigt in keiner Weise die bereits in der Vergangenheit eingetretenen zusätzlichen finanziellen Belastungen.

Teilstationäre Sachleistungen nach § 41 SGB XI müssen deutlich erhöht und eine regelhafte Dynamisierung etabliert werden. Die regelhafte automatische Dynamisierung muss die für die pflegetypischen, durch Gehalts- und Sachkostensteigerungen getriebenen, Kostenentwicklungen berücksichtigen.

Als bedeutende Maßnahme zur Entlastung, aber auch zur Steigerung der Selbstbestimmung, wurde von vielen die Zusammenlegung der Budgets für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege zum Gemeinsamen Jahresbetrag begrüßt. 3.539 Euro stehen hier nun jährlich zur Verfügung, um flexibel zwischen beiden Leistungen wählen zu können. Während dies im Bereich der Verhinderungspflege ein echter Gewinn ist, stellt es für die Kurzzeitpflege eine erhebliche Gefahr dar. So muss stets befürchtet werden, dass im Falle einer ungeplanten Notwendigkeit von Kurzzeitpflege für eben diese kein Budget mehr übrig ist. Dies kommt zeitgleich mit den spürbar steigenden Kosten der Kurzzeitpflege, die in Folge der vom Gesetzgeber geforderten Empfehlungen der Selbstverwaltung zur Stärkung der Wirtschaftlichkeit der Kurzzeitpflegeeinrichtungen, entstehen. Das politische Ziel eines nachhaltigen Ausbaus dieses Versorgungsangebots, der zur Bedarfsdeckung erforderlich wäre, wird durch den undifferenzierten Gemeinsamen Jahresbetrag vollkommen konterkariert.

Fazit

Es ist möglich, ein weiteres Wegbrechen der pflegerischen Versorgung zu verhindern. Doch dafür sind konkrete und schnelle Entlastungen der Einrichtungen in den beschriebenen Punkten notwendig. Um diese Maßnahmen umzusetzen, braucht es ein neues Miteinander von Bund, Ländern und Kommunen, Kostenträgern und Politik. Die Einrichtungen und ihre Verbände sind bereit für weitreichende Veränderungen und konstruktive Verhandlungen. Legen wir los, die Zeit drängt.

Artikel vom August 2023

 

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